23 de sept. de 2007

MIELOGRAFIA (Parte 1)

La médula espinal y las raices que forman la cola de caballo son estudiadas en forma dinámica empleando material de contraste, que es inyectado en el espacio subaracnoideo mediante punción lumbar. Hoy en día, casi en desuso por la elección de métodos como la mielotomografía y la IRM, todavía se realiza en algunos centros la mielografía como herramienta de diagnóstico.

Indicaciones: Canal estrecho, quistes sinoviales, en pacientes portadores de marcapasos que no pueden ser sometidos a IRM, y para objetivar el comportamiento de la lesión en la flexión y la extensión con el paciente en bipedestación.

Lógicamente, la mielografía es un estudio invasivo y deben tomarse algunos recaudos para su práctica, a diferencia por ejemplo de la resonancia, donde el paciente está mas cómodo, sin una punción lumbar y con la posibilidad retirarse a su domicilio inmediatamente despues de realizado el exámen. En el caso de la mielotomografía, también se efectúa una pución lumbar previa y, en general, es precedida por una mielografía, aprovechando el contraste que discurre por el espacio subaracnoideo. Fundamentalmente, la mielografía brinda la posibilidad de obtener información con el enfermo en bipedestacion, realizando tomas radiográficas dinámicas (flexión y extensión) Este paso es bastante dificultoso en personas con bloqueos, por dolor o por escasa mobilidad. Durante la inyección el paciente puede agudizar el cuadro de dolor, debido a la presión que ejerce el contraste en las zonas de estrechez del canal, a menudo está acompañado de ¨descargas de electricicidad¨ en uno o ambos miembros y calambres.

Preparación Previa: Ayuno de 6 horas

Cuidado Posterior: Observación por 3 ó 4 horas (hospital de día)

Contraste: iopamidol ( contraste no iónico de baja neurotoxicidad)

Con el paciente en pronación y previa limpieza de la zona de punción con iodopovidona, bajo control radioscópico se posiciona la aguja de manera de acceder al espacio subaracnoideo. Se constata el acceso mediante el flujo de L C R por la aguja, esto se evidencia mejor posicionando al paciente con los pies mas abajo que la cabeza ( se vascula la mesa de rx) la inyección se realiza lentamente (10-15ml aprox). Se debe evitar que el cte ingrese al cráneo y para evitar el riesgo de hipertension endocraneana.

Materiales: Aguja de PL (21G-23G), guantes estériles, campos liso y fenestrado, gasas estériles, contraste (Iopamiron 300), iodopovidona, lidocaina, tela adhesiva, aguja para cargar cte.

Radiografías:(mielo lumbar)

Una vez inyectado, y despues de retirar la aguja se toman las siguientes incidencias: Rx columna lumbar frente, ambas oblicuas (de pie), columna lumbosacra perfil neutra ( de pie), Lateral en flexion y extension en bipedestación. En gral se toman imágenes de fte y lat. previa al procedimiento, y una toma de fte durante la inyección.

Para mielo dorsal y cervical se hace discurrir el contraste por declive, poniendo la mesa en trendelemburg y/o ubicando al paciente en supinacion para aprovechar la cifosis dorsal.

Otra zona de punción además de la lumbar es la región cervical, (C1-C2) pero existen mayores riesgos de lesionar la médula o la arteria cerebelosa posteroinferior.

En algunas personas donde se objetiva un stop en el pasaje de contraste, las maniobras de flexión o extension pueden¨abrir¨ un canal que permite que el contraste fluya hacia las zonas de estrechez del canal medular y esto brinda información en el planeamiento quirúrgico. En cuanto a la tomografía, esta da gran detalle en los procesos degenerativos de la columna, y con el isotropismo de la tac multislice las reconstrucciones en los diferentes planos son de una gran resolución, por ejemplo en el diagnostico de la espondilolisis la tac tiene la ventaja de evidenciar los defectos en la pars articularis que son dificiles de ver con la IRM. Por otro lado la resonancia es fundamental en las columnas operadas para diferenciar fibrosis posquirurgica y recurrencia de protrusion discal con el empleo de gadolinio.

Eduardo Parra

4 comentarios :

Anónimo dijo...

Me encanto el blog,es muy completo y muy interesante ,me gustta la musica como acompañamiento de la lectura. podrian añadir informacion sobre cirugias en general,muchas gracias y saludos.

Anónimo dijo...

cual podria ser el motivo de que uan puncion lumbar se halla efectuado en cuatro ocsiones y siempre sin conseguir ni extraer liquido,ni que el liquido de contraste siga el curso normal y no ènetre el espacio aracnoideo.se ha confirmado el canal estrecho es este suficiente motivo?

Eduardo Parra dijo...

Estimado Anónimo, en rigor a la verdad, con una rx simple de columna lumbar de perfil se puede diagnosticar el canal estrecho.La mielo se puede realizar para evaluar el grado de estreches y el compromiso radicular. Es posible que en el caso que comentas, el lugar de punción no fuera correcto, o el paciente probablemente tuvo una cirugia anterior, generando fibrosis y además a veces hay injerto de hueso y la aguja no puede penetrar correctamente. Una posible punción cervical tambien puede ser una opción. En algunas ocasiones tambien es posible ver quistes aracnoideos, con lo cual el contraste llena primero el quiste, lo que conlleva al aumento en la cantidad del medio de cte.
Cuando la columna está operada, habitualmente se elige el nivel inmediatamente superior a la instrumentación.
Saludos!

Eduardo Parra dijo...

Perdón Anónimo Me olvidaba de darte las gracias por tu comentario!
Saludos!

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