Portal para técnicos en radiologia (Dave´s Places in Radiology)

Este post es para recomendarles el portal Dave´s Places in Radiology. Me sorprendió gratamente que el TR David Woeber-quien además es el webmaster de su sitio- haya visitado este blog y lo tenga entre la lista de blogs de técnicos radiólogos. Dave posee amplia experiencia tanto en radiologia convencional como en tomografia computada y en la docencia. El sitio tiene muchos links interesantes que los pueden guiar a los recursos que ofrece la internet para estudiantes y técnicos.
Dave´s Place in Radiology



Hasta la próxima!

Colonografia por TC

Introducción:

• De acuerdo a la American Cancer Society, el cancer colorectal es en frecuencia el 3º tipo de cancer más común en hombres (despues del cancer de pulmón y próstata) y mujeres (despues del ca de pulmón y mama).

• Durante la vida, el riesgo de desarrollar ca de colon es de un 6% y el riesgo de muerte por ca colorectal se estima en un 2.6%.

• Los tumores se presentan predominantemente en el colon sigmoides y recto (aproximadamente en el 70% de los casos).

• Entre un 75-80% de las personas que desarrollan ca de colon, se encuentran dentro del grupo de riesgo promedio, mientras que el resto tienen alguna predisposición genética.

• Predomina el adenocarcinoma, y una gran proporción de los tumores se desarrollan a partir de polipos adenomatosos.

• A pesar de los recientes avances en el screening, muchos pacientes se presentan en un estadio avanzado de la enfermedad, y en consecuencia, se ha mejorado muy poco la tasa de sobrevida.

Fig1
Distribución del cancer colorectal

Secuencia Adenoma-Carcinoma:

• El desarrollo del ca de colon involucra a factores genéticos y ambientales.

• La mayoria de los ca de colon evolucionan de pólipos adenomatosos.

• Los pólipos se clasifican como juveniles, hiperplasticos y adenomatosos.

• Sólo los pólipos adenomatosos son considerados premalignos y una pequeña minoria de ellos aprox el 1% evolucionan en cancer.
  
  
  
  • fig 2
    
    
    Indicaciones Fundamentales:
• Detección de pólipos y lesiones tumorales.
  
• Examen adicional despues de una colonoscopia incompleta.
  
  Preparación del Paciente, Posicionamiento y Parámetros en el planeamiento del scan:
  
  El pre-requisito mas importante para el exito del estudio es la limpieza intestinal.
  Diferentes estrategias se utilizan para la limpieza intestinal, como la ingesta de bisacodilo u otros tipos de laxantes, conjuntamente con una buena hidratación. La preparación es similar a la que se realiza para estudiar el colon x enema, o la colonoscopia tradicional.
  
  La colonoscopia virtual se realiza sin instilación de contraste. Para la exploración es necesario realizar un neumocolon, insuflando aire a traves del recto.
  Inmediatamente antes del estudio se le aplica al paciente un agente hipotónico (2-3ml de hioscina via subcutánea o I.M.) para la relajacion del intestino y facilitar la introducción del aire. La insuflación de aire se realiza cuidadosamente a traves de una pera o bomba manual que posee la cánula rectal (Accesorio EZEM). El accesorio posee un balon que se insufla para que el paciente retenga la cánula. Este tipo de accesorio es ampliamente utilizado en estudios baritados, para pacientes con incontinencia.(Fig 3)
  Se debe detener la insuflación de aire cuando el paciente manifieste disconfort.
  
  Fig 3
  Accesorio con balon inflado: Esto evita la pérdida del aire instilado con la perilla.
  

Para la exploración es necesario tomar dos adquisiciones: la primera en supinación y luego en pronación. En la primera adquisición en supinación se toman dos radiografias digitales scout view desde el apendice xifoides hasta el pubis, en incidencias de frente y lateral.
A fin de permitir la modulación de la dosis al paciente es útil tomar un frente y un perfil del área a explorar para disminuir el FOV y para asegurarnos el isocentro. Estas imágenes sirven para chequear el neumocolon, es decir, si se han llegado a distender todas las porciones del colon. De obtener una buena visualización del neumocolon se procede a planear y obtener el volumen.
Luego se le pide al paciente que se posicione en pronación (boca abajo). A menudo se insufla un poco más de aire con la pera, porque puede perderse un poco de distension en el cambio posicional.
Se toman dos rx digitales Scout view fte y lateral y se barre el volumen que comprende todo el colon y recto.
La ventana y el nivel de eleccion en la escala Hounsfield para visualisar los cortes es la pulmonar, es decir se pondera el aire (ej W=1500/2000 L=-400/-500). (Ver video nº 1)




Por que dos adquisiciones?

Es frecuente la mala preparación del intestino para el estudio, lo que no permite a veces una adecuada visualizacion con solo una adquisición. Los restos de líquido y materia fecal en el colon pueden ocultar lesiones (fig4) por ello se barre al paciente en dos posiciones, utilizando el declive para despejar las áreas del líquido que no deja ver la superficie del colon. Los datos obtenidos se cargan en el programa de colonoscopia virtual, en la estación de trabajo. La representación de las imágenes son reformateos en 2D y 3D.
La navegación en 3D se realiza teniendo como guia los planos axiales, coronales y sagitales. La eleccion adecuada del threshold o umbral generalmente es un valor negativo (aprox. -500). En esas condiciones, no es posible diferenciar la coloracion entre un tejido sano y otro enfermo, por ello, las imágenes que podrian corresponder a imágenes polipoideas deben ser evaluadas en supinacion y pronacion para ver si persisten en su topografia, para poder diferenciarlos de restos fecales (fig 5). La medicion en unidades Hounsfield de la materia fecal es cercana a la grasa, y esa es otra herramienta para diferenciarla de un pólipo. Por lo tanto, las dos adquisiciones aumentan la sensitividad en la deteccion de pólipos.


Fig 4
líquido en el colon

Fig 5
Resto fecal


Colonografia por TC Básica:

Limpieza intestinal
Distensión intestinal
Volumen helicoidal con TCMD
Post proceso 2D y 3D.
Análisis.


Vista de un pólipo en 2D, 3D y endoscópica.


Las principales ventajas de la colonografia porTC ( o colonoscopia virtual)

No se debe anestesiar al paciente como en la colonoscopia. Los tiempos de exámen son mas cortos y es mas confortable para el paciente.

Las desventajas de la colonografia por TC

Las desventajas radican en la imposibilidad de realizar biopsias, y ademas los pólipos chatos no son visibles todavia con la actual técnica de renderización. El tiempo de análisis es bastante largo todavia, pero el método es un buen aliado cuando el endoscopista no puede llegar a alguna porción del colon.
Debemos tener en cuenta que es una herramienta que no es el gold standard como lo es la colonoscopia.

Protocolo de Exámen
(Lightspeed G.E.)

Cte: Sin contraste ( sin oral e I.V.)
Scout: Referencia en apendice xifoides. Limite sup S50 limite inferior I500.
Ingreso al gantry: feet first.
Area de scan : desde diafragma hasta la sinfisis pubiana (cubriendo el ano).
Pitch: 1:1 / 1.350:1
Algoritmo: standard
Recon 1: 1.25 x 1.25mm
Kv: 120
MA: Smart MA (modulado)
Tiempo de rotación : 0.5 seg

Tamaño de los pólipos y riesgo de CA.

Pólipo menor a 1cm tiene 1% de riesgo de desarrollar cáncer
Pólipos entre 1 y 2 cm tienen 10% de riesgo.
Pólipos mayores de 2cm tienen 25% de riesgo de desarrollar ca.




A fin de que no sea tan largo el post, decidí cargar un video con dos navegaciones virtuales en el foro tecnicos radiologos en la red
Un gran saludo para todos!

Bibliografia: CT colonography
Protocols for Multislice (R Bruening y col.) Springer.

Seriógrafo y Telecomandado

(Click en las fotos para ampliar)








Vista de un equipo telecomandado.

Vista de consola de un equipo telecomandado

Las fotos que acompañan este post tienen como protagonista al viejo seriógrafo con el que se realizan los estudios digestivos. Este pantallazo ilustrativo es para los estudiantes que van a tomar contacto con la sala de radioscopia. Observen el detalle: una mesa vasculable, un tubo de rayos x por debajo de la mesa, y un intensificador de imágen (IDI) por encima de la mesa. LEER MAS [+/-]

El objetivo de la radioscopia? Visualizar en tiempo real los órganos a estudiar. Es posible observar el movimiento del diafragma (evaluación por parálisis), revisar cuerpos extraños, chequear imágenes dudosas en rx simples (nódulos vs imágenes vasculares) para tomar rx especiales como las articulaciones temporomandibulares (ATM) rx de oidos, para guia en las reducciones de fracturas, colocacion de sondas, etc. Por supuesto para los estudios contrastados el seriógrafo es de gran ayuda, por la sensibilidad y velocidad en la adquisición de la rx al acecho. Este punto es válido al comparar la realización del mismo estudio, con un equipo telecomandado.
Por ejemplo, en una seriada esófagogastroduodenal, es imperativo que quien opera el equipo, generalmente el médico radiólogo, pueda capturar la imágen deseada con el mínimo delay entre lo que ve en el monitor y el momento del disparo. La sensibilidad para poder disparar esta dada por el control del carro del seriografo. En cambio, en un equipo telecomandado, debe existir una gran comunicación entre el médico y el técnico radiólogo, porque el médico debe avisarle al técnico donde dar radioscopia y cuando disparar la radiografia. Los movimientos del equipo son mas rápidos cuando se lo opera desde la consola, dentro del bunker. Si bien los telecomandados tienen disparador de pedal dentro de la sala, para el médico es mas engorroso centrar el área anatómica con los controles que el telecomando posee tambien en la mesa.
Volviendo al seriógrafo, en rigor a la verdad, se encuentra por delante del IDI. Pero todo el conjunto genéricamente es llamado seriógrafo O equipo seriográfico.
A modo orientativo, les paso las características de un seriógrafo estandar:
Generador de alta frecuencia con control microprocesado.
Frecuencia 30/50 KHZ.
Potencia 500 Ma/100 Kv – 400 Ma/120 Kv.
Indicación digital de Kv, Ma, MAS.
Posibilidad de programación de técnicas por el operador
Estabilización automática de tensión de línea.
Radioscopia con control manual y automático de Kv:
• Rango de Kv: 40 a 110 kv en pasos de 1Kv.
• Rango de Ma: 0.5 –1-2-3-4 Ma
Rango de radiografías:
• Rango de Kv 40 A 125 Kv.
• Rango de MS: 0.0002 A 5 segundos (mínimo 26
pasos)
• Rango de Ma: ajustable por pasos 50-100-200-
300-400-500.
Posibilidad de incorporación de un segundo puesto para un tubo de columna o suspensión de techo con Potter Bucky en la mesa de exámenes.

MESA:
Basculante motorizada tipo 90/15 (desde 90º vertical a – 15º Trendelemburg), incluidos sistemas de seguridad en los extremos con opción de paradas automáticas en –15, 90º y 180º.
Tablero de la mesa deslizable motorizado con desplazamiento de 30 cm hacia cabecera y 50cm hacia los pies.
Potter Bucky con parrilla antidifusora oscilante desplazable en toda la mesa, con frenos electromagnéticos.
Porta chasis autocentrante para todos los tamaños de chasis porta películas desde 18 por 24 .
Seriografo con movimientos longitudinales, desplazable lateralmente, con frenos de seguridad.
Para realizar radiografías panorámicas al acecho y programación de cortes automáticos con conos compresores.
Exposiciones panorámicas en todos los tamaños de película.
Exposiciones de cortes:
• Hasta 2-4 cortes en película 18 por 24
• Hasta 2-6 cortes en película 24 por 30
• Hasta 3 cortes en película 35 por 35
• Colimador multiplano motorizado telecomandado desde seriografo.

INTENSIFICADOR DE IMÁGENES
Intensificador de imágenes de 3 (tres) campos: 9” – 6” –4”
Circuito cerrado de TV (CCD)
Fuente de alta tensión de estado sólido.
Monitor de TV 15”/17” con inversión de imagen horizontal y vertical.
Filtrado digital de imágenes (filtro seleccionable)
Inversión positivo/ negativo.
Congelamiento de ultima imagen.
Posibilidad de adaptar sistema de grabación de imágenes (VHS o DVD)

En el carro del seriografo se disponen unas laminillas de pb (imágen no mostrada) para atenuar la radiación secundaria. De hecho, en términos de radiación secundaria, si comparamos el seriógrafo con el telecomandado, hallaremos que cuando se trabaja junto al paciente en un telecomandado, la dosis recibida por el cristalino del operador es mayor que cuando se utiliza el seriógrafo. Esto es debido a la geometria de la radiación dispersa, cuando el tubo se halla por encima del paciente, en ese caso, recuerden que el IDI se encuentra por debajo de la mesa.
Les dejo un excelente enlace en SCRIB donde hallarán mas información sobre criterios generales de protección en radiodiagnostico, donde se expone este último punto comparativo entre seriografo y telecomando.
Hasta la próxima!!

Tumor quístico de cabeza de páncreas

La presentación de hoy nos muestra un tumor quístico de cabeza de páncreas visto en diferentes modalidades: un primer indicio a través de una seriada gastroduodenal donde se observa el marco duodenal con una morfologia alterada, una vista por ultrasonido y finalmente la tc con contraste. Observen el realce en tiempo arterial, donde se visualizan áreas de hipodensidad (areas quisticas).