26 mar. 2015

Mielorradiculografía y mielotomografía 1



Última actualización: 2015

La médula espinal y las raices que forman la cola de caballo son estudiadas en forma dinámica empleando material de contraste, que es inyectado en el espacio subaracnoideo mediante punción lumbar. Hoy en día, casi en desuso por la elección de métodos como la mielotomografía y la IRM, todavía se realiza en algunos centros la mielografía/mielorradiculografía como herramienta de diagnóstico.

Indicaciones: Canal estrecho, quistes sinoviales, en pacientes portadores de marcapasos que no pueden ser sometidos a IRM, y para objetivar el comportamiento de la lesión en la flexión y la extensión con el paciente en bipedestación.

Preparación Previa: Ayuno de 6 horas
Cuidado Posterior: Observación por 3 ó 4 horas (hospital de día)
Contraste: iopamidol ( contraste no iónico de baja neurotoxicidad)

Lógicamente, la mielorradiculografía es un estudio invasivo y deben tomarse algunos recaudos para su práctica, a diferencia por ejemplo de la resonancia, donde el paciente está mas cómodo, sin una punción lumbar y con la posibilidad de retirarse a su domicilio inmediatamente después de realizado el exámen. En el caso de la mielotomografía, también se efectúa una pución lumbar previa y, en general, es precedida por una mielografía, aprovechando el contraste que discurre por el espacio subaracnoideo. Fundamentalmente, la mielografía brinda la posibilidad de obtener información con el enfermo en bipedestacion, realizando tomas radiográficas dinámicas (flexión y extensión) Este paso es bastante dificultoso en personas con bloqueos, por dolor o por escasa movilidad. Durante la inyección el paciente puede agudizar el cuadro de dolor, debido a la presión que ejerce el contraste en las zonas de estrechez del canal, a menudo está acompañado de ¨descargas de electricicidad¨ en uno o ambos miembros y calambres.

Con el paciente en pronación y previa limpieza de la zona de punción con iodopovidona, bajo control radioscópico se posiciona la aguja de manera de acceder al espacio subaracnoideo. Se constata el acceso mediante el flujo de L C R por la aguja, esto se evidencia mejor posicionando al paciente con los pies mas abajo que la cabeza ( se vascula la mesa de rx) la inyección se realiza lentamente (10-15ml aprox).

Materiales: Aguja de PL (21G-23G), guantes estériles, campos liso y fenestrado, gasas estériles, contraste (Iopamiron 300), iodopovidona, lidocaina, tela adhesiva, aguja para cargar cte.

Radiografías:(mielo lumbar)
Una vez inyectado, y despues de retirar la aguja de PL se toman las siguientes incidencias: Rx columna lumbar frente, ambas oblicuas (de pie), columna lumbosacra perfil neutra ( de pie), Lateral en flexion y extension en bipedestación. En gral se toman imágenes de fte y lat. previa al procedimiento, y una toma de fte durante la inyección.
Para mielo dorsal y cervical se hace discurrir el contraste por declive, poniendo la mesa en trendelemburg y/o ubicando al paciente en supinacion para aprovechar la cifosis dorsal.
-Se debe evitar que el medio de contraste  ingrese al encéfalo  para evitar el riesgo de hipertension endocraneana-.

Otra zona de punción además de la lumbar es la región cervical, (C1-C2) pero existen mayores riesgos de lesionar la médula o la arteria cerebelosa posteroinferior.

En algunas personas donde se objetiva un stop en el pasaje de contraste, las maniobras de flexión o extension pueden¨abrir¨ un canal que permite que el contraste fluya hacia las zonas de estrechez del canal medular y esto brinda información en el planeamiento quirúrgico. En cuanto a la tomografía, esta da gran detalle en los procesos degenerativos de la columna, y con el isotropismo de la tac multislice las reconstrucciones en los diferentes planos son de una gran resolución, por ejemplo en el diagnostico de la espondilolisis la tac tiene la ventaja de evidenciar los defectos en la pars articularis que son dificiles de ver con la IRM. Por otro lado la resonancia es fundamental en las columnas operadas para diferenciar fibrosis posquirurgica y recurrencia de protrusion discal con el empleo de gadolinio.
El video n° 1 muestra los detalles de la preparación de los materiales, punción y procedimiento en la sala de radiología para obtener la mielorradiculografía.


Hasta la próxima!

Fuente/Bibliografía: Blog STIM
Edición: Lic. Abel Eduardo Parra
e-mail: blogtecrad@gmail.com
Comenta aqui o en la página del Blog STIM en Facebook
Nota: Los artículos solo pueden ser reproducidos nombrando la fuente, (ver licencia Creative Commons). La opinión de las notas y entrevistas son por cuenta y responsabilidad de los autores y/o instituciones.

23 mar. 2015

Estudio de la deglución (Videodeglución)



Actualización:2015

En esta oportunidad les presento una reedición de un video que realicé sobre el estudio de la deglución bajo control radioscópico. Debo mencionar que los registros de esta videodeglución se tomaron en VHS (de allí el témino videodeglución)  porque en ese momento el servicio de radiología tenía un equipo telecomandado analógico. Por ese motivo las secuencias con radioscopía no son de máxima calidad, pero pueden ser útiles a los fines didácticos.

Deglución normal:

Fase oral:
La fase oral de la deglución es puramente voluntaria. Interviene la masticación y formación del bolo, luego se eleva el paladar blando para sellar el pasaje a nasofarige, cuando se acumula suficiente volumen de alimento entre el paladar blando y la lengua se inicia la segunda fase.

Fase faríngea:
Esta etapa es involuntaria y compleja. Intervienen docenas de músculos mediante los cuales se cierra la nasofaringe, se impulsa el bolo hacia atras, luego el hioides y la laringe se desplazan hacia adelante y arriba y con este movimiento la epiglotis se horizontaliza . Al llegar el bolo al cricofaríngeo se abre el esfínter esofágico superior y el bolo llega al esófago superior dando comienzo a la tercer fase.

Fase Esofágica:
El bolo se desplaza por ondas peristálticas hacia el cardias.

Toda esta cadena de eventos se pueden evaluar durante el estudio o con análisis posterior del video de la radioscopia en forma dinámica o cuadro por cuadro.
Este exámen es diagnosticado por un radiólogo entrenado y puede trabajar conjuntamente con un terapeuta. Se aclara al principio del video que el paciente sufre de enfermedad de Parkinson, y como no tiene estabilidad para mantenerse sentado en el equipo de rayos, se decidió utilizar la camilla de la ambulancia que lo trajo al servicio de rayos x. La desventaja al usar estas camillas o sillas de ruedas es la magnificación de la imagen y se dificulta la exploración para la radioscopia de frente. Es importante recrear las condiciones en que la persona ingiere los alimentos, es decir, si por el grado de dificultad para la deglución de ciertas consistencias de alimentos como por ejemplo líquidos,la persona bebe de un vaso o con cuchara o si bebe con sorbete. Tambien es importante saber si se alimenta por sus propios medios, adecuar el volumen o tamaño de los alimentos sólidos y semisólidos al habitual etc. La información que proporciona este estudio es de relevancia para la terapeutica de los trastornos de la deglución y un equipo multidisciplinario de profesionales entre ellos O.R.L., fonoaudiólogos, kinesiólogos actúan para brindarle al paciente la posibilidad de recuperar la función básica de la alimentación. Quiero agradecer al Dr Martín Aguilar y al Tr Eduardo Menendez por la gentileza de mostrarnos parte de su labor diaria, y al Lic. Horacio Cámpora quien es hoy en día un referente en la re-educación de la deglución.

Hasta la próxima!


Fuente/Bibliografía: "Diagnóstico por Imágenes en Medicina" Dr Fco Eleta y col.
Edición: Lic. Abel Eduardo Parra
e-mail: blogtecrad@gmail.com
Comenta aqui o en la página del Blog STIM en Facebook
Nota: Los artículos solo pueden ser reproducidos nombrando la fuente, (ver licencia Creative Commons). La opinión de las notas y entrevistas son por cuenta y responsabilidad de los autores y/o instituciones.

22 mar. 2015

Colonografia por TC



Última actualización: 2015
Introducción:

  • De acuerdo a la American Cancer Society, el cancer colorectal es en frecuencia el 3º tipo de cancer más común en hombres (despues del cancer de pulmón y próstata) y mujeres (despues del ca de pulmón y mama).
  • Durante la vida, el riesgo de desarrollar ca de colon es de un 6% y el riesgo de muerte por ca colorectal se estima en un 2.6%.
  • Los tumores se presentan predominantemente en el colon sigmoides y recto (aproximadamente en el 70% de los casos).
  • Entre un 75-80% de las personas que desarrollan ca de colon, se encuentran dentro del grupo de riesgo promedio, mientras que el resto tienen alguna predisposición genética.
  • Predomina el adenocarcinoma, y una gran proporción de los tumores se desarrollan a partir de polipos adenomatosos.
  • A pesar de los recientes avances en el screening, muchos pacientes se presentan en un estadio avanzado de la enfermedad, y en consecuencia, se ha mejorado muy poco la tasa de sobrevida.
Fig 1- Distribución del cáncer colorectal

Secuencia Adenoma-Carcinoma:

  • El desarrollo del ca de colon involucra a factores genéticos y ambientales.
  • La mayoria de los ca de colon evolucionan de pólipos adenomatosos.
  • Los pólipos se clasifican como juveniles, hiperplasticos y adenomatosos.
  • Sólo los pólipos adenomatosos son considerados premalignos y una pequeña minoria de ellos aprox el 1% evolucionan en cancer.


      Fig.2 Diferencia en la imagen entre pólipo y cancer
Indicaciones Fundamentales:
  • Detección de pólipos y lesiones tumorales.
  • Examen adicional despues de una colonoscopia incompleta.

    Preparación del Paciente, Posicionamiento y Parámetros en el planeamiento del scan:

    El pre-requisito mas importante para el éxito del estudio es la limpieza intestinal.
    Diferentes estrategias se utilizan para la limpieza intestinal, como la ingesta de bisacodilo u otros tipos de laxantes, conjuntamente con una buena hidratación. La preparación es similar a la que se realiza para estudiar el colon x enema, o la colonoscopia tradicional.

    La colonoscopia virtual se realiza sin instilación de contraste. Para la exploración es necesario realizar un neumocolon, insuflando aire a través del recto.
    Inmediatamente antes del estudio se le aplica al paciente un agente hipotónico (2-3ml de hioscina via subcutánea o I.M.) para la relajación del intestino y facilitar la introducción del aire. La insuflación de aire se realiza cuidadosamente a través de una pera o bomba manual que posee la cánula rectal (Accesorio EZEM). El accesorio posee un balón que se insufla para que el paciente retenga la cánula. Este tipo de accesorio es ampliamente utilizado en estudios baritados, para pacientes con incontinencia.(Fig 3)
    Se debe detener la insuflación de aire cuando el paciente manifieste disconfort.
    Fig 3- Accesorio con balón inflado:
    Esto evita la pérdida del aire instilado con la perilla

    Para la exploración es necesario tomar dos adquisiciones: la primera en supinación y luego en pronación. En la primera adquisición en supinación se toman dos radiografias digitales scout view desde el apendice xifoides hasta el pubis, en incidencias de frente y lateral.
A fin de permitir la modulación de la dosis al paciente es útil tomar un frente y un perfil del área a explorar para disminuir el FOV y para asegurarnos el isocentro. Estas imágenes sirven para chequear el neumocolon, es decir, si se han llegado a distender todas las porciones del colon. De obtener una buena visualización del neumocolon se procede a planear y obtener el volumen.
Luego se le pide al paciente que se posicione en pronación (boca abajo). A menudo se insufla un poco más de aire con la pera, porque puede perderse un poco de distension en el cambio posicional.
Se toman dos rx digitales Scout view fte y lateral y se barre el volumen que comprende todo el colon y recto.
La ventana y el nivel de eleccion en la escala Hounsfield para visualizar los cortes es la pulmonar, es decir se pondera el aire (ej W=1500/2000 L=-400/-500). (Ver video nº 1)




Por qué dos adquisiciones?

Es frecuente la mala preparación del intestino para el estudio, lo que no permite a veces una adecuada visualizacion con solo una adquisición. Los restos de líquido y materia fecal en el colon pueden ocultar lesiones (fig4) por ello se barre al paciente en dos posiciones, utilizando el declive para despejar las áreas del líquido que no deja ver la superficie del colon. Los datos obtenidos se cargan en el programa de colonoscopia virtual, en la estación de trabajo. La representación de las imágenes son reformateos en 2D y 3D.
La navegación en 3D se realiza teniendo como guia los planos axiales, coronales y sagitales. La eleccion adecuada del threshold o umbral generalmente es un valor negativo (aprox. -500). En esas condiciones, no es posible diferenciar la coloracion entre un tejido sano y otro enfermo, por ello, las imágenes que podrian corresponder a imágenes polipoideas deben ser evaluadas en supinacion y pronacion para ver si persisten en su topografia, para poder diferenciarlos de restos fecales (fig 5). La medicion en unidades Hounsfield de la materia fecal es cercana a la grasa, y esa es otra herramienta para diferenciarla de un pólipo. Por lo tanto, las dos adquisiciones aumentan la sensibilidad en la deteccion de pólipos.


Fig.4 Líquido en el colon

Fig 5 Resto fecal.

Colonografia por TC Básica:

Limpieza intestinal
Distensión intestinal
Volumen helicoidal con TCMD
Post proceso 2D y 3D.
Análisis.

Fig 6- Vistas de un pólipo en 2D, 3D y endoscópica.
.


Las principales ventajas de la colonografia porTC ( o colonoscopia virtual)

No se debe anestesiar al paciente como en la colonoscopia. Los tiempos de exámen son mas cortos y es mas confortable para el paciente.

Las desventajas de la colonografia por TC

Las desventajas radican en la imposibilidad de realizar biopsias, y ademas los pólipos chatos no son visibles todavia con la actual técnica de renderización. El tiempo de análisis es bastante largo todavia, pero el método es un buen aliado cuando el endoscopista no puede llegar a alguna porción del colon.
Debemos tener en cuenta que es una herramienta que no es el gold standard como lo es la colonoscopia endoscópica.

Fig 7- Medición de un pólipo en el software 3D.


Protocolo de Exámen
(Lightspeed G.E.)

Cte: Sin contraste ( sin oral e I.V.)
Scout: Referencia en apendice xifoides. Limite sup S50 limite inferior I500.
Ingreso al gantry: feet first.
Area de scan : desde diafragma hasta la sinfisis pubiana (cubriendo el ano).
Pitch: 1:1 / 1.350:1
Algoritmo: standard
Recon 1: 1.25 x 1.25mm
Kv: 120
MA: Smart MA (modulado)
Tiempo de rotación : 0.5 seg

Tamaño de los pólipos y riesgo de CA.

Pólipo menor a 1cm tiene 1% de riesgo de desarrollar cáncer
Pólipos entre 1 y 2 cm tienen 10% de riesgo.
Pólipos mayores de 2cm tienen 25% de riesgo de desarrollar ca.

A fin de que no sea tan largo el post, decidí cargar otro video que realicé para Técnicos radiólogos en la red de Facebook, que contiene  dos navegaciones virtuales.

Video 2


Un gran saludo para todos!


 Fuente/Bibliografía: CT colonography
Protocols for Multislice (R Bruening y col.) Springer
Edición: Lic. Abel Eduardo Parra
e-mail: blogtecrad@gmail.com
Comenta aqui o en la página del  Blog STIM en Facebook
Nota: Los artículos solo pueden ser reproducidos nombrando la fuente, (ver licencia Creative Commons). La opinión de las notas y entrevistas son por cuenta y responsabilidad de los autores y/o instituciones.

20 mar. 2015

Jornadas Regionales F.A.A.R.D.I.T Bioimágenes en Mendoza



Comparto el afiche de las II Jornadas FAARDIT Bioimágenes a realizarse en la provincia de Mendoza, (Argentina) durante los días 1 y 2 de Mayo. Todavía no se ha difundido el temario, pero les dejo el enlace hacia la página en Facebook del capítulo de Bioimágenes de FAARDIT donde seguramente en breve se actualizará la información. Además el afiche posee una dirección de e-mail de contacto con los organizadores.
Desde aquí el mejor deseo de éxito para el evento!

-Haz click en la imagen para ampliar-
Hasta la próxima!


Fuente/Bibliografía:  capítulo de Bioimágenes de FAARDIT
Edición: Eduardo Parra
e-mail: blogtecrad@gmail.com
Comenta en el grupo de Facebook Técnicos Radiologos en la Red
Nota: Los artículos solo pueden ser reproducidos nombrando la fuente, (ver licencia Creative Commons). La opinión de las notas y entrevistas son por cuenta y responsabilidad de los autores y/o instituciones.

11 dic. 2014

FILM VS. CR/PACS: Algo para tener en cuenta. (Actualizado)





Despues de ver este video,donde se realiza una comparación entre el proceso de lectura con el sistema pantalla-película y el sistema CR, especificamente en la velocidad de adquisicion de datos, quisiera hacer notar un aspecto que no fue tenido en cuenta por el autor:
La Rx de torax en cuestión, en el CR no fué impresa, con lo cual seguramente se tardaría un poco mas para tener la radiografía en la mano (los 45 segundos de ahorro que figura en el video)
La máquina reveladora del sistema film, es lenta, comparada con otras en el mercado que tienen la capacidad de revelado en 1 minuto.
No hay que negar las ventajas de los sistemas de radiologia computada (CR), en cuanto a la implementacion de PACS (picture archiving and communication system) que permite el uso de teleradiologia, no se utilizan quimicos etc. (Ver Radiologia Computada de este blog)
Pero veamos lo siguiente: El CR mostrado (Direct View system CR950 carestream Health) tiene una sola lectora laser y si bien soporta varios cassettes para procesar (Multiloader), solo lee uno a la vez. Es decir toma un cassette, extrae el plato de fósforo, toma la información,luego borra el plato y lo deja listo para otra exposición.
En una procesadora con líquidos, es posible revelar por ejemplo dos películas de 18x24cm en simultáneo. Y, por otro lado, es posible introducir otra película para revelar mientras la primera esta en proceso en el interior de la máquina, con lo cual se ahorra bastante tiempo. De esa forma, no se tiene que esperar a que salga nuestra imágen para empezar a revelar otra.
Esta salvedad no es para fijar una posición contraria al sistema computado,ya que es muy útil, en especial en los sitios con internación, donde al paciente se le entrega cuando se va de alta todas sus radiografias en un CD.
En honor a la verdad se ha incrementado mucho la velocidad en los CR, pero todavía faltaría un poco mas para afirmar esa ventaja sobre el sistema tradicional.
Hasta la próxima!

Fuente/Bibliografía: blog STIM
Edición: Eduardo Parra
e-mail: blogtecrad@gmail.com
Comenta también en el grupo de Facebook Técnicos Radiologos en la Red
Nota: Los artículos solo pueden ser reproducidos nombrando la fuente, (ver licencia Creative Commons). La opinión de las notas y entrevistas son por cuenta y responsabilidad de los autores y/o instituciones.

8 dic. 2014

TC de Tórax con Contraste. Sistemática del Estudio (Actualización)



Siguiendo con las actualizaciones del Blog, este video de la serie Técnicas Radiológicas de STIM es un pantallazo a la tc de tórax multicorte. Un recorrido desde la preparación del paciente, hasta el rastreo del bolo de contraste para iniciar el scan.
Seguramente, no todos los aspectos han sido abordados en detalle, pero ojalá resulte entretenido y didáctico. Por lo menos esa fué la intención. Vale la aclaración en cuanto a el rango del scan en este video en particular porque es un poco largo y se debe tener en cuenta la DLP y el consecuente aumento en la dosis impartida al paciente (este caso incluía el abdomen superior) Los límites de la adquisición en la TC de Tx contemplan desde los vértices pulmonares hasta las glándulas suprarrenales. (A.L.A.R.A.! se acuerdan?)
Hasta la próxima!


Fuente/Bibliografía: Blog STIM
Edición: Lic. Eduardo Parra
e-mail: blogtecrad@gmail.com
Comenta aqui o en el grupo de Facebook Técnicos Radiologos en la Red
Nota: Los artículos solo pueden ser reproducidos nombrando la fuente, (ver licencia Creative Commons). La opinión de las notas y entrevistas son por cuenta y responsabilidad de los autores y/o instituciones.

 
Ir Arriba