24 ene. 2010

Que debe saber un técnico radiólogo del tratamiento de la neuralgia del trigémino?



  • Que es la neuralgia del Trigémino?
La neuralgia del trigémino es una afección dolorosa crónica que afecta al 5º par craneal. Tambien conocida como "tic doloroso" la NT es un dolor facial de tipo paroxístico y agudo en forma de "shock" o descargas que pueden durar desde segundos hasta 2 minutos por episodio.
La intensidad del dolor puede ser física y mentalmente incapacitante.
El nervio trigémino es uno de 12 pares de nervios craneales que se originan en la base del encéfalo. El nervio tiene tres ramas que conducen al cerebro sensaciones de las porciones superior, media e inferior de la cara, al igual que de la cavidad oral. La rama oftálmica o superior aporta sensación a la mayor parte del cuero cabelludo, la frente y la parte frontal de la cabeza. La rama maxilar o media pasa por la mejilla, maxilar superior, labio superior, dientes y encías y los lados de la nariz. La rama mandibular, o inferior, pasa por la mandíbula, los dientes, las encías y el labio inferior. Más de una rama nerviosa puede estar afectada por el trastorno.LEER MAS [+/-]
    • Síntomas:
    El dolor es estereotipado, repetitivo, breve,unilateral, con periodos de remisión completa. En la mayor parte de los casos se desencadena al estimular determinadas zonas inervadas por la rama afectada ( trigger zonas o puntos gatillo ), con el frio o el calor, con determinados movimientos faciales como la masticación o la sonrisa. Los fogonazos intensos de dolor tambien pueden desencadenarse por vibración o contacto con la mejilla (como al afeitarse, lavarse la cara, o colocarse el maquillaje), cepillarse los dientes, comer, beber, hablar, o estar expuesto al viento, etc.
    • Cual es la causa?
    Existen varias causas de NT, siendo las principales: · 1. Compresión vascular 88,6%(Arteria cerebelosa superior 80%,AICA 10%) · 2. Tumores fosa posterior · 3. Esclerosis múltiple
    • Epidemiologia
    La incidencia de la NT es de 4-5 por cada 100000 habitantes al año. Suele afectar a personas con edades comprendidas entre los 50 y 70 años con 67 años como media. Existe correlación con el sexo de los pacientes a favor de las mujeres (desde 2:1 a 4:3). Afecta con más frecuencia el lado derecho de la cara con un ratio de 3:2.
    • Diagnóstico
    Generalmente el diagnóstico se basa en los antecedentes médicos del paciente y en la descripción de los síntomas, un examen físico, y un examen neurológico minucioso. Las pruebas de imágen (TAC y RM) son normales en pacientes con NT salvo en aquellos que presenten un tumor o esclerosis múltiple. (la esclerosis múltiple se puede visualizar en las secuencias FLAIR). Las secuencias angiográficas podrían poner en evidencia alguna compresión neurovascular sobre el trigémino.
    • Tratamiento
    Las opciones terapéuticas incluyen el tratamiento con fármacos, y la cirugia. La primera opción del arsenal terapeutico son los fármacos como la carbamazepina, fenitoína y gabapentina. Se estima que 2/3 de los pacientes tratados con fármacos alcanzan buen control de la neuralgia, sin embargo 1/3 de estos no toleran las dosis efectivas. La opción quirúrgica es para los pacientes que no responden al tratamiento con fármacos. Básicamente, cuando se excluye una lesión que pueda ocasionar la NT mediante una RM, el tratamiento quirúrgico puede distinguir dos procedimientos principales:
    • Rizotomia percutánea del ganglio de Gasser
    • Craniectomia con descompresión neurovascular (la técnica mas invasiva)
    El objetivo de la rizotomia percutánea es lesionar selectivamente las fibras que llevan el dolor, tratando de respetar las fibras táctiles. (El V par posee una raiz motora y otra sensitiva). Segun el mecanismo de la lesión existen técnicas como la
    • Termocoagulación con radiofrecuencia (la mas utilizada)
    • Glicerol
    • Microcompresión con balón
    En las tres técnicas se accede a la cisterna retrogasseriana mediante la inserción de una aguja a traves del agujero oval en la base del cráneo. Utilizando un arco en "C" se controla el trayecto y dirección de la aguja, que penetra aproximadamente a 2,5 cm de la comisura labial (Fig1). Fig 1 -Ingreso de la aguja en procedimientos percutáneos
    • Termocoagulación con radiofrecuencia (Termolesión)
    Como guia en el procedimiento, las incidencias radiologicas mas utilizadas son las de Hirtz y lateral. Es posible obtener una buena vista con un incidencia Hirtz modificada, con una ligera lateralización hacia el lado de la punción.(Fig 2,3 y 4) La comprobación del arribo de la aguja al sitio para la termolesión se constata cuando refluye liquido cefalorraquideo por la aguja. Allí se realiza la lesión mediante calor (termolesión selectiva del ganglio de Gasser) que se transmite a la punta aislada de la aguja, y que es generado por un equipo de radiofrecuencia (Fig 5) Fig 2 -Electrodo in situ (rectángulo) Fig 3 Vista lateral Fig 4- Hirtz modificada. Aqui la aguja se ve en proyección mas ortogonal que en la fig 2. Fig 5 - Equipo de radiofrecuencia. El paciente recibe una sedación y, durante el procedimiento, el cirujano realiza la termolesión gradualmente. La lesión genera dolor y por ello la sedación; sin embargo el cirujano necesita testear si varía el umbral de dolor luego de las lesiones graduales. Para ello estimula las regiones afectadas del paciente ( comisura labial, nariz ,etc) por ejemplo rozándolas con una gasa. Se le pregunta al enfermo si ese es "su dolor" o lo siente de forma diferente. Así se constata el grado de sensibilidad y se evita dañar la rama motora. Durante la fluoro es posible guardar las imágenes mas significativas y que documenten el acceso a través del agujero oval. La posición mas cómoda para el técnico radiologo dentro del quirófano es desde la cabecera de la mesa de cirugia, ya que en estos casos el mismo cirujano puede deflexionar la cabeza del paciente para obtener la proyección mas adecuada para visualizar la aguja. En cuanto a las otras técnicas percutáneas a nivel del ganglio de Gasser consisten en la destrucción quimica (inyección de glicerol) o mecánica (gracias al inflado y desinflado de un balón que comprime las fibras contra la estructura ósea y de duramadre que las recubre).
    • Craniectomia con descompresión neurovascular (técnica de Jannetta)
    Esta técnica pretende solucionar el problema primario que causa la neuralgia en un 88% de casos: la compresión del nervio trigémino por arterias adyacentes, especialmente la AICA. Para ello se realiza un craniectomia retrosigmoidea con exploración del nervio trigémino y los vasos adyacentes. En caso de compresión se coloca un material aislante separando el nervio de la estructura vascular. Estimados Lectores: La primera vez que asistí a un llamado a cirugia por este procedimiento, no tenia idea de lo que era esta patologia y tuve que aprender dentro del quirófano (a veces de una forma no muy amena) lo que pretendian ver o el objetivo de la termolesión. Espero este aporte le sea de utilidad a quienes tienen curiosidad por ver un poquito mas allá de la "foto". Hasta la próxima!
    Fuente/Bibliografía: Unidad de Neurocirugia RGS Neuralgia del trigémino, Neurocirugia Contemporánea Vol.1 Nº4 Julio 2007 Javier Abarca Neuralgia del Trigémino, National Institute of Neurological Disorders and Stroke

    Edición: Eduardo Parra
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