22 mar. 2015

Colonografia por TC



Última actualización: 2015
Introducción:

  • De acuerdo a la American Cancer Society, el cancer colorectal es en frecuencia el 3º tipo de cancer más común en hombres (despues del cancer de pulmón y próstata) y mujeres (despues del ca de pulmón y mama).
  • Durante la vida, el riesgo de desarrollar ca de colon es de un 6% y el riesgo de muerte por ca colorectal se estima en un 2.6%.
  • Los tumores se presentan predominantemente en el colon sigmoides y recto (aproximadamente en el 70% de los casos).
  • Entre un 75-80% de las personas que desarrollan ca de colon, se encuentran dentro del grupo de riesgo promedio, mientras que el resto tienen alguna predisposición genética.
  • Predomina el adenocarcinoma, y una gran proporción de los tumores se desarrollan a partir de polipos adenomatosos.
  • A pesar de los recientes avances en el screening, muchos pacientes se presentan en un estadio avanzado de la enfermedad, y en consecuencia, se ha mejorado muy poco la tasa de sobrevida.
Fig 1- Distribución del cáncer colorectal

Secuencia Adenoma-Carcinoma:

  • El desarrollo del ca de colon involucra a factores genéticos y ambientales.
  • La mayoria de los ca de colon evolucionan de pólipos adenomatosos.
  • Los pólipos se clasifican como juveniles, hiperplasticos y adenomatosos.
  • Sólo los pólipos adenomatosos son considerados premalignos y una pequeña minoria de ellos aprox el 1% evolucionan en cancer.


      Fig.2 Diferencia en la imagen entre pólipo y cancer
Indicaciones Fundamentales:
  • Detección de pólipos y lesiones tumorales.
  • Examen adicional despues de una colonoscopia incompleta.

    Preparación del Paciente, Posicionamiento y Parámetros en el planeamiento del scan:

    El pre-requisito mas importante para el éxito del estudio es la limpieza intestinal.
    Diferentes estrategias se utilizan para la limpieza intestinal, como la ingesta de bisacodilo u otros tipos de laxantes, conjuntamente con una buena hidratación. La preparación es similar a la que se realiza para estudiar el colon x enema, o la colonoscopia tradicional.

    La colonoscopia virtual se realiza sin instilación de contraste. Para la exploración es necesario realizar un neumocolon, insuflando aire a través del recto.
    Inmediatamente antes del estudio se le aplica al paciente un agente hipotónico (2-3ml de hioscina via subcutánea o I.M.) para la relajación del intestino y facilitar la introducción del aire. La insuflación de aire se realiza cuidadosamente a través de una pera o bomba manual que posee la cánula rectal (Accesorio EZEM). El accesorio posee un balón que se insufla para que el paciente retenga la cánula. Este tipo de accesorio es ampliamente utilizado en estudios baritados, para pacientes con incontinencia.(Fig 3)
    Se debe detener la insuflación de aire cuando el paciente manifieste disconfort.
    Fig 3- Accesorio con balón inflado:
    Esto evita la pérdida del aire instilado con la perilla

    Para la exploración es necesario tomar dos adquisiciones: la primera en supinación y luego en pronación. En la primera adquisición en supinación se toman dos radiografias digitales scout view desde el apendice xifoides hasta el pubis, en incidencias de frente y lateral.
A fin de permitir la modulación de la dosis al paciente es útil tomar un frente y un perfil del área a explorar para disminuir el FOV y para asegurarnos el isocentro. Estas imágenes sirven para chequear el neumocolon, es decir, si se han llegado a distender todas las porciones del colon. De obtener una buena visualización del neumocolon se procede a planear y obtener el volumen.
Luego se le pide al paciente que se posicione en pronación (boca abajo). A menudo se insufla un poco más de aire con la pera, porque puede perderse un poco de distension en el cambio posicional.
Se toman dos rx digitales Scout view fte y lateral y se barre el volumen que comprende todo el colon y recto.
La ventana y el nivel de eleccion en la escala Hounsfield para visualizar los cortes es la pulmonar, es decir se pondera el aire (ej W=1500/2000 L=-400/-500). (Ver video nº 1)




Por qué dos adquisiciones?

Es frecuente la mala preparación del intestino para el estudio, lo que no permite a veces una adecuada visualizacion con solo una adquisición. Los restos de líquido y materia fecal en el colon pueden ocultar lesiones (fig4) por ello se barre al paciente en dos posiciones, utilizando el declive para despejar las áreas del líquido que no deja ver la superficie del colon. Los datos obtenidos se cargan en el programa de colonoscopia virtual, en la estación de trabajo. La representación de las imágenes son reformateos en 2D y 3D.
La navegación en 3D se realiza teniendo como guia los planos axiales, coronales y sagitales. La eleccion adecuada del threshold o umbral generalmente es un valor negativo (aprox. -500). En esas condiciones, no es posible diferenciar la coloracion entre un tejido sano y otro enfermo, por ello, las imágenes que podrian corresponder a imágenes polipoideas deben ser evaluadas en supinacion y pronacion para ver si persisten en su topografia, para poder diferenciarlos de restos fecales (fig 5). La medicion en unidades Hounsfield de la materia fecal es cercana a la grasa, y esa es otra herramienta para diferenciarla de un pólipo. Por lo tanto, las dos adquisiciones aumentan la sensibilidad en la deteccion de pólipos.


Fig.4 Líquido en el colon

Fig 5 Resto fecal.

Colonografia por TC Básica:

Limpieza intestinal
Distensión intestinal
Volumen helicoidal con TCMD
Post proceso 2D y 3D.
Análisis.

Fig 6- Vistas de un pólipo en 2D, 3D y endoscópica.
.


Las principales ventajas de la colonografia porTC ( o colonoscopia virtual)

No se debe anestesiar al paciente como en la colonoscopia. Los tiempos de exámen son mas cortos y es mas confortable para el paciente.

Las desventajas de la colonografia por TC

Las desventajas radican en la imposibilidad de realizar biopsias, y ademas los pólipos chatos no son visibles todavia con la actual técnica de renderización. El tiempo de análisis es bastante largo todavia, pero el método es un buen aliado cuando el endoscopista no puede llegar a alguna porción del colon.
Debemos tener en cuenta que es una herramienta que no es el gold standard como lo es la colonoscopia endoscópica.

Fig 7- Medición de un pólipo en el software 3D.


Protocolo de Exámen
(Lightspeed G.E.)

Cte: Sin contraste ( sin oral e I.V.)
Scout: Referencia en apendice xifoides. Limite sup S50 limite inferior I500.
Ingreso al gantry: feet first.
Area de scan : desde diafragma hasta la sinfisis pubiana (cubriendo el ano).
Pitch: 1:1 / 1.350:1
Algoritmo: standard
Recon 1: 1.25 x 1.25mm
Kv: 120
MA: Smart MA (modulado)
Tiempo de rotación : 0.5 seg

Tamaño de los pólipos y riesgo de CA.

Pólipo menor a 1cm tiene 1% de riesgo de desarrollar cáncer
Pólipos entre 1 y 2 cm tienen 10% de riesgo.
Pólipos mayores de 2cm tienen 25% de riesgo de desarrollar ca.

A fin de que no sea tan largo el post, decidí cargar otro video que realicé para Técnicos radiólogos en la red de Facebook, que contiene  dos navegaciones virtuales.

Video 2


Un gran saludo para todos!


 Fuente/Bibliografía: CT colonography
Protocols for Multislice (R Bruening y col.) Springer
Edición: Lic. Abel Eduardo Parra
e-mail: blogtecrad@gmail.com
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Nota: Los artículos solo pueden ser reproducidos nombrando la fuente, (ver licencia Creative Commons). La opinión de las notas y entrevistas son por cuenta y responsabilidad de los autores y/o instituciones.

2 comentarios :

Anónimo dijo...

muy bueno todo lo que detallaste el ca colonrectal, vos bien sabes que mipadre era paciente terminal de eso, a el le hicieron la endoscopia transrectal, espero realmente que esta tecnica avance, como todo en pro de la ciencia y de la salud!!! josefina seliman

EmiTer dijo...

Hola!
Solo queria felicitarte por esta entrada, está muy bien explicada, y representada.
Ayuda mucho para entender la técnica.
Y los videos de tecnicos radiologos en la red fenomenal.
Saludos

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