24 oct. 2010

Trombosis de Vena Cava Inferior 2 (estudio con tc multicorte)




A propósito de un caso de un paciente con trombosis venosa profunda que llegó a nuestro servicio hace unos dias, recordé el post con la misma temática que nuestro amigo Fabian Ausilio de Catamarca  envió aqui en el Blog. Por ello decidí mostrar como efectué este estudio, como para que los lectores puedan comparar un poco la forma de adquisición y los tiempos de inyección y espera.
En principio, los datos que teniamos del paciente era su peso: 140Kg. y el antecedente de una trombosis venosa profunda (TVP) con la colocación de un filtro en la  vena cava inferior. Por lo tanto el estudio fué indicado para el control posterior a la implantación del filtro y ver su permeabilidad. Un médico residente solicitó tratar de administrarle al enfermo "la menor cantidad de contraste posible"así que  nuestra médica de imágenes le preguntó acerca de la función renal del mismo y obtuvo como respuesta una creatinina sérica normal, por lo que se decidió utilizar una dosis de iodo acorde al peso corporal del paciente.
En este punto cabe aclarar que existe la idea errónea de que la vena cava inferior se puede ver con la misma densidad que la aorta. (Salvo que se inyecte contraste diluido con solución salina desde los MMII)
Si se hubiera bajado la cantidad de contraste el vaso de interes se hubiera "lavado". Especialmente con la volemia en una persona de 140 Kg.
En realidad, el estudio venoso se puede lograr con una "mezcla" de tiempos. Cuando aumenta la densidad en la cava, todavia la aorta conserva opacificación o un aumento de los valores de unidades Hounsfield. Esto se logra con una inyección prolongada, dividiendo la inyección en fases con distintas caudales. Para aclarar esto veremos las imágenes y un poco el protocolo. En primera instancia, decidimos colocarle una faja al paciente para contener su prominente abdomen, ya que eso permite disminuir los  artificios por la proximidad de la anatomia al borde del gantry. Además el algoritmo de reconstrucción utilizado fué en SOFT o blando, para que suavice un poco los pixels o ruido en la imágen.
En el scout de frente (fig1) vemos la contextura del paciente y la ubicación del filtro de VCI (encerrado en amarillo).

Fig1 Scout View de fte -filtro de VCI-
Se planificó un barrido cefalo-caudal exploratorio sin contraste  donde se aprecia en corte axial el paraguas y alteración de la grasa y un aumento del perimetro de todo  miembro inferior derecho, que era evidente al ingresar al paciente al equipo.Fig2 (flechas)
Fig2 Filtro VCI (circulo)
El equipo utilizado, un Lightspeed VCT (GE) nos permite modular la dosis de rx, con lo que es mandatorio indicar un valor mínimo y otro máximo de Miliamperaje en nuestra planificación. La radiación empleada es calculada por el  software  en base a los ejes X e Y del paciente, esta información la brindan los scouts en proyecciones ortogonales (Fte y Lat). Lógicamente en un paciente de estas características es importante evitar el ruido en la imágen y la sobreexposición, así que esta funcion de modulación es de utilidad tanto en estudios convencionales como en los coronarios donde se aplica una dosis de rx elevada.
El protocolo de inyección en este paciente contempló una fase  de M de C con un volumen de 70ml a 3.5ml/seg, seguida de otra fase de contraste tambien de 70ml a 3ml/seg. lo que nos permitió entregar 1ml de M de C por Kg de peso corporal. Al final una última fase de 40ml de solución salina tambien a 3ml/seg dió como resultado un tiempo de inyección de 56 segundos.
Un primer barrido en tiempo arterial cefalocaudal se programó con un monitoreo o bolus tracking para ver la aorta (Fig3)
Fig 3 Aorta abdominal:  flecha amarilla. VCI: flecha roja.
Un segundo barrido se programó en sentido caudo-cefálico esperando 2 minutos desde el comienzo de la inyección. Fig4
Fig4 Tiempo venoso: Vasos pelvianos con hipodensidad concentrica  TVP (flechas)
En el axial magnificado vemos la hipodensidad dentro de la cava y a la altura del filtro Figs 5 y 6

Figs 5 y 6
 Finalmente la reconstrución coronal evidencia las hipodensidades que corresponden a los trombos por debajo del filtro, tanto en VCI como en las iliacas.Fig7 (flechas)
Fig 7: La densidad proximal al filtro indica permeabilidad (linea roja)
Observen la Aorta y la VCI con densidades aumentadas pero bastante similares.
Por último recuerdo el pitch 1:1 y el tiempo de rotación del tubo: 0.8seg con 120 KV.
Espero que esta info sirva de interés y complemento al primer post.

Hasta la próxima!


Fuente/Bibliografía:  Blog STIM  Tr Eduardo Parra. Argentina.
 Nota: Los artículos solo pueden ser reproducidos nombrando la fuente, (ver licencia Creative Commons). La opinión de las notas y entrevistas son por cuenta y responsabilidad de los autores y/o instituciones.

1 comentario :

Anónimo dijo...

Muy bueno el complemento que se presenta con la trombosis de Vena Cava.Hay que tener en cuenta que es muy dificil la opacificacion de las Venas, sobre todo de MMII.Con respecto a eso hace unos dias aplicamos el mismo protocolo de barrido que el primer estudio que presente, a un paciente con un Ca. de Testiculo, con adenomegalias gigantes en Abdomen,los tiempos venoso estaban totalmente desfasados, y obtuvimos la venas iliacas y cava con un tiempo mayor a los 10 minutos!!!!Excelente laburo.

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